概述虽然“伯尔尼髋臼周围截骨术”已经成为治疗有症状的DDH患者的主流手术方式,但是,针对DDH患者盂唇损伤的治疗尚未引起足够的重视。盂唇损伤在DDH患者中很常见。而盂唇在维持髋关节生物力学方面起着重要作用,包括增加关节稳定性,负重,维持中央间室密封。完整的盂唇对于关节液流动的适当调节是必要的,功能良好的盂唇可以保持髋关节正常的静水压力,这对软骨健康至关重要,因此,盂唇的密封作用可以保护关节软骨,盂唇损伤后会引起关节软骨退变。理论上讲,PAO手术时同时进行盂唇修复可以改善远期关节功能。我们团队的短期随访研究发现,PAO手术联合髋关节镜下盂唇修补可以改善短期内关节功能,并无额外手术风险增加。与单独进行PAO手术相比,PAO手术联合髋关节镜下盂唇修补或许可以更好的改善远期关节功能。典型病例患者,女,33岁,左髋疼痛2年。 术前查体及评分:左髋腹股沟区压痛(+),伸屈0-120°,伸直内旋30°,外旋40°,FADDIR征(+),FABER征(+),iHOT-33:69.4, mHHS:78。 术前影像学检查:治疗方案:髋镜下盂唇修补,同时进行伯尔尼髋臼周围截骨术。一次麻醉手术,同时解决髋臼对股骨头覆盖不良和髋臼盂唇损伤两个问题。
臀中肌训练髋关节术后最重要的康复训练就是臀中肌肌力训练,如果练不好就会影响日后步态。有的患者术后跛行,总怀疑是不是双下肢不等长,拍了片子发现并没有。其实,术后跛行更常见的原因是髋关节外展肌肌力训练不够,也就臀中肌无力。侧方抬(踢)腿是最容易掌握,也是最有效的臀中肌训练方法。侧抬腿训练中,最重要的是动作要标准,避免其他肌肉代偿。大家容易犯的错误是“往侧前方踢腿”阔筋膜张肌代偿。为了避免这一错误,在侧抬腿训练时,可以让家人帮助观察"肩-髋-大腿"是否在一条线上。另外,大腿伸直,避免前屈的情况下,膝关节屈曲20°左右,训练效果更佳,但是难度也更大,早期训练不强求。在踝关节绑一公斤沙袋的负重训练也可以加强训练效果。由易到难分别为平卧位-站立位-侧卧位a.仰卧位:保持正常呼吸,通过髋关节外侧肌肉发力,然后把患肢慢慢打开。每次做30个,每天2-3次。b.站立位:身体直立,可以手扶着凳子的椅背,通过髋关节的外侧的肌肉将患肢慢慢打开,末端可以维持3-5秒钟,然后控制慢慢放回来,过程中始终保持身体直立,不要有身体的歪斜,如果感觉比较轻松,可以在小腿绑上一个一公斤的沙袋做上述的动作。c.侧卧位:健侧卧位,双腿中间放置一个枕头(避免患肢内收超过中线),保持脊柱的中立位,不能有身体的旋转与歪斜,双腿伸直,然后慢慢通过髋关节外展肌将患肢打开15-20°,末端维持3-5秒钟,接着慢慢放回原位,过程中要观察身体有没有倾斜。避免腰椎的代偿,如果过程中感觉腰酸,说明有代偿,需要纠正动作。
下肢术后,患者往往需要借助拐杖或助行器活动。手术后早期,患肢不能负重,否则会造成骨的移位或者内固定的松动甚至断裂。一定的恢复期后,可以部分负重,也就是患肢可以踩一部分重量,这样不仅可以促进骨的愈合也可
上楼梯(1)第一步:双手撑住拐杖,将身体的重量放在健腿和手上,站在台阶前方。(2)第二步:将身体重量移到健侧,将双拐移动到台阶上;(3)第三步:双拐撑住身体重量后健侧脚移动到台阶上,患肢跟上后站稳,再
踝泵锻炼是指通过踝关节屈伸或者环绕运动,起到像泵一样的作用,促进下肢血液循环和淋巴回流,可以有效预防下肢深静脉血栓形成。踝泵运动是下肢手术尤其髋膝关节术后早期康复的重要内容,在髋、膝关节置换术以及各种
对于大多数的患者,保髋截骨手术和髋关节置换手术后第一天就可以进行伸膝动作,锻炼股四头肌肌力。首先进行非负重的股四头锻炼,待动作比较容易完成后可以在踝关节处绑一公斤沙袋进行负重练习。需要注意的是,每次伸膝到动作终点要停留5-10秒钟,这样才会有更好的锻炼效果。伸膝时可以瞬间发力完成动作,回落时要控制小腿缓慢降落。在伸膝锻炼股四头肌时,无需抬得太高,否则容易做成直腿抬高的动作,还会增加初期锻炼的困难。术后3-5天以后,随着体力慢慢恢复,可以坐起时,也可以坐在床边进行股四头肌训练。每组完成10-20个,每天完成10组,由少到多循序渐进。
髋关节是由髋臼,股骨头,盂唇,关节囊,圆韧带共同组成的一个球窝结构。正常的生理结构既保证了髋关节的稳定性,又满足了日常生活所需的活动度。但是,因为髋臼过度覆盖股骨头,或/和股骨头颈部过度凸起,当髋关节活动时,髋臼边缘与股骨头颈结合部发生撞击,从而引起盂唇和软骨损伤甚至退变,就会产生髋部疼痛,这就是髋股撞击综合征(Femoroacetabularimpingement,FAI)。FAI是瑞士伯尔尼ReinholdGanz教授在2003年发表文章提出的概念,并讨论了其与髋关节骨性关节炎的关系[1]。根据产生撞击的结构因素,髋股撞击综合征可以分为钳(Pincer)型,凸轮(CAM)型,混合型。FAI的病因并不是十分明确,没有明显的遗传倾向,有研究表明白人的发病率更高。有一些运动可能会诱发或者加重症状,比如反复、长时间下蹲,髋关节的扭曲运动,如运动时的旋转,进出汽车,甚至长时间坐着。需要强调的是,并非所有影像检查有髋股撞击因素的人都会产生疼痛。运动并不会增加FAI的发病率,只是爱好运动的人尤其专业运动员更容易使有撞击结构因素的髋关节产生疼痛症状。髋股撞击的典型表现为间歇性髋部疼痛,以腹股沟区疼痛最为常见,在活动增加或长时间受力后可转变为持续性疼痛。疼痛部位除腹股沟区外,还可发生于髋关节外侧,后侧,甚至放射至大腿或膝关节,严重时会影响髋关节活动。体格检查主要表现为屈曲内收内旋撞击试验(FADDIR)阳性,4字征(FABER征)阳性。影像学检查包括拍摄骨盆正位片,蛙式位片,45°DUNN位片。髋膝同扫CT不仅可以进一步明确凸轮畸形的位置及范围,同时可以测量股骨和髋臼前倾角,明确是否有髋臼反倾和股骨颈前倾角减小引起髋股撞击的可能。髋关节核磁共振检查可以明确是否有盂唇和软骨损伤,单髋核磁在这一方面更有优势。如果综合症状、体征以及影像学检查结果提示有髋股撞击综合征,诊断性关节腔穿刺注射止痛药物可以帮助明确诊断。FAI的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗通常用于那些尚未接受任何治疗的患者。包括物理治疗,避免产生疼痛的活动,以及非甾体类抗炎药物的使用。物理治疗的目的是改善关节活动性,加强关节周围的肌肉力量,纠正姿势等。运动分析可以用来识别可能造成伤害的特定运动模式,从而避免这些伤害性动作。对于症状持续不能缓解的患者,一般建议进行手术治疗。手术的主要目的是修整股骨头和髋臼过多的骨质,使髋关节有更大范围的无撞击活动,同时修复损伤的盂唇。髋关节镜已逐渐成为治疗FAI的主要方式。根据2019年的一项文献荟萃分析,髋关镜治疗FAI手术失败或需要再次手术的风险约为5.5%,而并发症发生率为1.7%[2]。此外,患者报告的结果显示,髋关节镜术后约3至6个月疼痛减轻,日常生活活动得到改善。对于运动功能来说,这个时间轴大约是6个月到1年[3]。[1]Ganz,Reinhold;Parvizi,Javad;Beck,Martin;Leunig,Michael;Nötzli,Hubert;Siebenrock,KlausA.(December2003). "Femoroacetabularimpingement:acauseforosteoarthritisofthehip". ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch (417):112–120.[2]Minkara,AnasA.;Westermann,RobertW.;Rosneck,James;Lynch,T.Sean(February2019)."SystematicReviewandMeta-analysisofOutcomesAfterHipArthroscopyinFemoroacetabularImpingement". TheAmericanJournalofSportsMedicine. 47 (2):488–500.[3]Kierkegaard,Signe;Langeskov-Christensen,Martin;Lund,Bent;Naal,FlorianD;Mechlenburg,Inger;Dalgas,Ulrik;Casartelli,NicolaC(April2017). "Pain,activitiesofdailylivingandsportfunctionatdifferenttimepointsafterhiparthroscopyinpatientswithfemoroacetabularimpingement:asystematicreviewwithmeta-analysis". BritishJournalofSportsMedicine. 51 (7):572–579.
一次手术同时解决髋臼骨性结构异常和盂唇损伤两个问题 伯尔尼髋臼周围截骨术(Bernese Periacetabular osteotomy,PAO)应用于临床以来,手术技术得到了不断优化,尤其是对关节内病损的治疗。盂唇损伤是DDH患者常见的合并损伤,也是髋关节疼痛产生的重要原因。盂唇损伤在发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)患者中很常见,60% ~ 100%PAO手术的患者合并盂唇撕裂[1, 2]。一项综述纳入了194例经关节镜确认的DDH患者合并关节内损伤,84%合并盂唇损伤,髋臼和股骨头软骨损伤分别占74%和27%[3]。Ross[1]的研究发现,DDH患者中,盂唇损伤和髋臼边缘软骨损伤的患者分别为65.8%和68.5%,63%的DDH患者合并有髋关节中央间室病损,需要进行关节镜治疗。 盂唇在维持髋关节生物力学方面起着重要作用,包括增加关节稳定性,负重,维持中央间室密封[4]。完整的盂唇对于关节液流动的适当调节是必要的,功能良好的盂唇可以保持髋关节正常的静水压力,这对软骨健康至关重要[5],因此,盂唇的密封作用可以保护关节软骨,盂唇损伤后会引起关节软骨退变[6, 7]。理论上讲,PAO手术时同时进行盂唇修复可以改善远期关节功能。 虽然PAO已经成为治疗有症状的DDH患者的主流手术方式,但DDH相关盂唇撕裂患者的最佳治疗方案尚需进一步询证研究的支持。因此,作者所在团队随访了157例患者,平均随访(16.99±3.41)个月。盂唇损伤于髋臼的9:00,10:00,11:00,12:00,1:00,2:00,3:00位置分别为2例(1.27%),12例(9.45%),80例(51%),135例(86%),152例(96.82%),145例(92.36%)。LCEA、AI、AWI、PWI、EI、VAS评分,i-HOT33评分、 mHHS 评分,术后末次随访较术前均得到明显改善。可见,PAO手术同时进行关节镜下盂唇修补可以改善短期内关节功能,并无额外手术风险增加。 A. 术前骨盆平片。B. 三维CT,髂前下棘肥大。C. 术后骨盆平片。D.核磁显示盂唇损伤。E. 髋镜下见髋臼盂唇肥厚,与髋臼透明软骨移行区分层撕裂。F. 磨除部分髂前下棘。G确认盂唇固定牢固稳定。 虽然髋关节镜和PAO术都具有一定技术难度,学习曲线长,同时进行这两种手术操作充满挑战。但是,PAO术同时应用髋关节镜技术进行关节内探查及盂唇修补具有一些潜在优势。一方面,相对于经前方关节囊切开进行盂唇损伤探查修补,髋关节镜具有更广范更清楚的视野,因此,髋关节镜下探查关节内病变的阳性率更高。在Redmond等的系统综述中指出PAO时关节镜下盂唇撕裂的患病率为84%,关节囊切开仅能确定21%的盂唇损伤[3]。我们的临床实践发现,PAO术中盂唇损伤主要分布于10:00 ~ 2:00范围。PAO术中经前方切开关节囊探查往往只能探查1:00 ~ 3:00的范围,对于9:00 ~ 12:00的范围可视性不佳。另一方面,DDH患者盂唇肥厚,与髋臼透明软骨移行区分层,但是关节囊侧盂唇和关节囊相连。因此,经关节镜从内向外探查比经前方切开关节囊从外向内探查更容易发现盂唇损伤病变。第三,PAO术前可以对损伤的髋臼软骨进行微骨折处理,亦可对卵圆窝滑膜清理,从而减少术后残留疼痛的风险。如果关节镜下发现软骨退变明显,或许会改变手术计划,取消后续的PAO手术。 总之,PAO手术联合关节镜下盂唇修补可以改善短期内关节功能,并无额外手术风险增加。与单独进行PAO手术相比,PAO手术联合关节镜下盂唇修补或许可以更好的改善远期关节功能。 参考文献 [1] Ross J R, Zaltz I, Nepple J J, et al. Arthroscopic disease classification and interventions as an adjunct in the treatment of acetabular dysplasia[J]. Am J Sports Med, 2011,39 Suppl:72S-78S. [2] Lara J, Garin A, Herrera C, et al. Bernese periacetabular osteotomy: functional outcomes in patients with untreated intra-articular lesions[J]. J Hip Preserv Surg, 2020,7(2):256-261. [3] Redmond J M, Gupta A, Stake C E, et al. The prevalence of hip labral and chondral lesions identified by method of detection during periacetabular osteotomy: arthroscopy versus arthrotomy[J]. Arthroscopy, 2014,30(3):382-388. [4] Henak C R, Ellis B J, Harris M D, et al. Role of the acetabular labrum in load support across the hip joint[J]. J Biomech, 2011,44(12):2201-2206. [5] Bsat S, Frei H, Beaule P E. The acetabular labrum: a review of its function[J]. Bone Joint J, 2016,98-B(6):730-735. [6] Philippon M J, Nepple J J, Campbell K J, et al. The hip fluid seal--Part I: the effect of an acetabular labral tear, repair, resection, and reconstruction on hip fluid pressurization[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2014,22(4):722-729. [7] Nepple J J, Philippon M J, Campbell K J, et al. The hip fluid seal--Part II: The effect of an acetabular labral tear, repair, resection, and reconstruction on hip stability to distraction[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2014,22(4):730-736.